Valoración Inicial - Parte 2

Nombre*
Fecha*
Ubicación*
Punto de tiempo*
ACERCA DE ESTA VALORACIÓN
Sus respuestas anónimas nos ayudarán a evaluar la efectividad de nuestro programa y mejorar los servicios que ofrecemos. ¡Apreciamos que se tome el tiempo para completar esta encuesta!
Por favor responda a cada pregunta o afirmación marcando una casilla por fila.
FUNCIÓN FÍSICA
Eres capaz de...
¿Realiza tareas como pasar la aspiradora o trabajar en el jardín?*
¿Subir y bajar escaleras a un ritmo normal?*
¿Salir a caminar al menos 15 minutos?*
¿Hacer recados y comprar?*
ANSIEDAD
En los últimos 7 días...
Me sentí asustada*
Me resultó difícil concentrarme en otra cosa que no fuera mi ansiedad.*
Mis preocupaciones me abruman*
Me sentí incómoda*
DEPRESION
En los últimos 7 días...
Me sentí inútil*
Me sentí indefensa*
Me sentí deprimida*
Me sentí desesperada*
FATIGA
En los últimos 7 días...
Me sentí fatigada*
Tuve problemas para comenzar las cosas porque estoy cansada*
¿Qué tan agotado te sentiste en promedio?*
¿Qué tan cansada te sentiste en promedio?*
ALTERACIÓN DEL SUEÑO
En los últimos 7 días...
La calidad de mi sueño fue*
Mi sueño fue refrescante*
Tuve un problema con mi sueño*
Tuve dificultad para conciliar el sueño*
SATISFACCIÓN CON EL PAPEL SOCIAL
En los últimos 7 días...
Estoy satisfecha con la cantidad de trabajo que puedo hacer (incluye trabajo en casa)*
Estoy satisfecha con mi capacidad de trabajo (incluye trabajo en casa)*
Estoy satisfecho con mi capacidad para realizar responsabilidades personales y domésticas habituales.*
Estoy satisfecho con mi capacidad para realizar mis rutinas diarias.*
INTERFERENCIA DEL DOLOR
En los últimos 7 días...
¿En qué medida interfirió el dolor con sus actividades diarias?*
¿En qué medida interfirió el dolor con el trabajo en el hogar?*
¿En qué medida interfirió el dolor con su capacidad para participar en actividades sociales?*
¿En qué medida interfirió el dolor con las tareas del hogar?*
INTENSIDAD DEL DOLOR
En los últimos 7 días...
En promedio, ¿cuánto calificaría su dolor? (un círculo)*
Sin dolor --> Peor imaginable
COCINAR Y PREPARAR COMIDAS
Me siento limitado por mi falta de conocimientos de cocina.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Siempre logro decidir qué me gustaría comer en un momento dado.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Al preparar la comida, tengo confianza en que puedo afrontar resultados inesperados.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Al preparar la comida me resulta fácil lograr los resultados deseados.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Al preparar la comida, puedo resolver la mayoría de los problemas con suficiente esfuerzo.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Estoy cómoda preparando comida.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Sé cómo utilizar el equipo de cocina que tengo.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Estoy involucrada en la preparación diaria de comidas.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Cuando compro comida, sé cómo utilizaré los ingredientes que compro.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Tengo confianza al crear comidas utilizando los ingredientes que tengo a mano.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Antes de empezar a cocinar, normalmente tengo un plan mental de todos los pasos que debo completar.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Cuando me presentan dos productos similares para comprar, me siento seguro al elegir entre ellos.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Sé dónde encontrar los ingredientes que necesito para preparar una comida.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Cocinar me parece una actividad muy satisfactoria.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Para mí, cocinar es algo que debo hacer lo más rápido posible.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
En comparación con otras actividades, cocinar me produce poco placer.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Si intento preparar un nuevo tipo de comida y no sale bien, normalmente no intento hacerlo de nuevo.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Pienso mucho en lo que cocinaré o comeré.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Prefiero dedicar tiempo a cosas más importantes que la comida.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Si todo lo demás es igual, elijo cocinar en lugar de que otra persona prepare la comida.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Siento que cocinar es una pérdida de esfuerzo.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Me inspira cocinar para otros, como familiares o amigos.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Me siento agobiado por tener que cocinar para otros, como familiares o amigos.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Ojalá tuviera más tiempo para planificar las comidas.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Me cuesta encontrar suficiente tiempo para preparar la comida que me gustaría comer.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Mis responsabilidades familiares me impiden tener tiempo para preparar las comidas.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Mis responsabilidades sociales me impiden tener tiempo para preparar las comidas.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO
Mis responsabilidades laborales me impiden tener tiempo para preparar comidas.*
EN DESACUERDO --> DE ACUERDO