Formulario de admisión de clientes
1
Datos Personales
2
Diagnóstico
Nombre
Nacimiento
Edad
Móvil
Dirección
Ciudad
Empleador
Ocupación
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¿Un médico le ha diagnosticado una enfermedad cardíaca?
Si
No
¿Alguna vez ha tenido angina de pecho, dolor agudo o presión intensa en el pecho como resultado del ejercicio, caminar u otra actividad física como subir escaleras?
Si
No
(Sin incluir la sensación normal de falta de aliento que resulta de la actividad normal)
¿Siente algún dolor agudo u opresión extrema en el pecho cuando hace frío?
Si
No
¿Alguna vez ha experimentado taquicardia o palpitaciones?
Si
No
¿Alguna vez ha tenido un ataque cardíaco, oclusión coronaria, infarto de miocardio, insuficiencia coronaria o trombosis, real o sospechado?
Si
No
¿Alguna vez había tenido fiebre reumática?
Si
No
¿Tiene o ha tenido diabetes, hipertensión o presión arterial alta?
Si
No
¿Alguien en su familia tiene diabetes, hipertensión o niveles altos de sangre?
Si
No
¿Algún pariente consanguíneo (padre, hermano, primo hermano) ha tenido un ataque cardíaco o enfermedad de las arterias coronarias antes de los 60 años?
Si
No
¿Alguna vez ha tomado o toma medicamentos o ha seguido una dieta especial para reducir el colesterol?
Si
No
¿Alguna vez ha tomado digital, quinina o cualquier otro medicamento para el hogar?
Si
No
¿Alguna vez ha tomado nitroglicerina o algún otro comprimido para el dolor de pecho?
Si
No
¿Tiene sobrepeso?
Si
No
¿Estás bajo estrés excesivo?
Si
No
¿Bebes mucho?
Si
No
¿Fumas tabaco?
Si
No
¿Tiene alguna condición física, impedimento o discapacidad, incluido un problema articular o muscular, que deba considerarse antes de comenzar un programa de nutrición?
Si
No
¿Tienes más de 65 años?
Si
No
¿Tienes más de 35 años?
Si
No
¿Hace ejercicio menos de tres veces por semana?
Si
No
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