Evaluación de Bienestar

1
Datos Personales
2
Patrones alimenticios
3
Objetivos
Nombres *
Apellidos *
0.00
Sexo *
Edad *
Fecha de Nacimiento *
Ubicación *
Correo Electrónico *
Número Móvil *
Peso (kg) *
Estatura (m) *
Indice de masa corporal (IMC)
0.00
¿Tomas medicación? *
¿Tomas algún suplemento? *
¿Actualmente haces ejercicio? *

Indique la ingesta diaria de su comida. (Por favor, indique la comida y la hora en que ha tomado los alimentos que ha enumerado)

¿Sigues alguna forma particular de comer o hacer dieta? *
Desayuno *
AM Snack *
Almuerzo *
PM Snack *
Cena *
¿Cuántas bebidas/alcohol tomas por semana? *

Según la foto de arriba, ¿cuál es su porcentaje estimado de grasa corporal? *
¿Cuales son tus objetivos? *
¿Cuánto peso necesitas perder o ganar para sentirte mejor? *
¿Cuáles son las 3 principales cosas que le dificultan alcanzar sus objetivos de salud en este momento? *
¿Qué tan serio eres en una escala del 1 al 10 en el logro de tus objetivos? *
Debe lograrlo antes de fecha: *
¿Cómo te enteraste de nosotros? *
Tenemos plazas limitadas disponibles. ¿Por qué cree que sería una buena opción para el programa? *

Después de hacer clic en enviar, en la siguiente ventana, elija el tiempo disponible en el que le gustaría discutir su evaluación de bienestar en una llamada GRATUITA de Zoom con uno de nuestros asesores de salud.

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